事前オンライン問診 - 青梅市で腰痛・頭痛・交通事故なら整骨院・接骨院青梅なないろ整骨院

青梅市で腰痛・頭痛・交通事故なら整骨院・接骨院

青梅なないろ整骨院

〒198-0024 東京都青梅市新町2-21-12
JR青梅線小作駅東口から車で約５分　駐車場7台分あり

受付時間	月曜～金曜 9:00～12:30 　　　　　 15:00～19:00 土曜 9:00～14:00

定休日	日曜、祝日

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ただ開院時間中（休診日には返信できません）に拝見および返信させて頂くため、返信には時間がかかってしまいます。ご了承ください。お急ぎの方はLineか電話がおすすめです。

お名前必須	（例：山田太郎）
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おおよそのご住所	（例：○○県○○市）
電話番号必須	（携帯など繋がりやすい番号をお願いします）
メールアドレス必須	（例：example@example.com）
性別	男性女性
年齢	（例：32歳、50代など）
当院を知ったきっかけを教えてください	ホームページご紹介　通りがかりその他
【ご紹介】ご紹介者様のお名前をご紹介ください　（ご紹介キャンペーン適応）
ご希望をお選びください必須	自分が困っているとこだけ良くしたい根本から痛みの出ない身体にしたい美容や姿勢改善に興味がある交通事故で通院したいわからないので相談したい（複数可）
ご希望をお選びください必須	治療を制限してでも保険を使っていきたい必要な治療なら自費で構わないより健康になれるなら自費治療がいい交通事故で0円で通院したいわからないので相談したい（複数可）
どこがお辛いですか？必須	首頭痛、めまい、耳鳴り肩や腕、手背中腰、股関節膝、足その他（複数可）
上の部位がどうすると、どのようにお困りですか？必須	（具体的に）
いつからですか？
原因として何か思い当たる事はありますか？	（具体的に）
この症状でどこか通院されたことはありますか？必須	整形外科など病院他の整骨、接骨院鍼灸院、整体院なし（複数可）
日常生活で多いのはどれですか？	立ちっぱなし座りっぱなし良く歩く（走る）重いものをもつことが多いその他（複数可）
今まで大きなケガや手術歴、交通事故などありますか？必須	大きなケガ病気や手術交通事故なし（複数可）
【交通事故】を選ばれた方、なないろ整骨院は交通事故専門施術で交通事故に強い整骨院ですが、その時はちゃんと交通事故治療は受けられましたか？	病院で治療した整骨（接骨）院で治療した整骨院で交通事故治療ができると知らなかった何もしなかった（複数可）
お身体に入っているものなどございますか？必須	ペースメーカーボルトなど金属（チタン）なし（複数可）
現在かかっている病気はありますか？必須	あるない
【あり】の方、病名を記述してください
服用中のお薬がございましたら記述してください
【大切な質問です】治療後のゴールは何ですか？「やりたいけど症状の為に我慢している事」などありますか？必須	（（例：10年後も歩ける身体でいたい、スポーツや趣味を再開したい、旅行がしたい…など））
初めての方は予約をお取りください。　　　ホームページのトップで「なないろ予定表」から２枠続けて空いている日時を3つお選び下さい。　　　　　　記載して頂いた日時は確定ではなく、返信の際、調整させて頂きます。必須	（例、〇月〇日の10：00から希望、もしくは一番早い土曜日の午前など）
第２希望　日時
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